Brentuximab vedotin

給付規定（健保署原文）

以下為健保署 第9節 抗癌瘤藥物 給付規定原文，未經改寫。

# Brentuximab vedotin

9.56. Brentuximab vedotin(如 Adcetris)：(105/10/1、106/4/1、109/2/1、
111/2/1、114/12/1)
限用於成人患者：
1.何杰金氏淋巴瘤(HL)：（111/2/1)
(1)與 doxorubicin、vinblastine 和 dacarbazine 併用適用於先前未曾接受治療，
且 IPS (International Prognostic Score)為4-7 分的 CD30+第 IV 期何杰金氏
淋巴瘤(HL)成人病人。（111/2/1）
(2)CD30+何杰金氏淋巴瘤(HL)病患接受 ASCT 後仍具有高復發風險之病患：需先前
未曾使用過本品，並於 ASCT 前具有下列任一危險因子者：(109/2/1)
Ⅰ.對於第1線治療未達完全緩解。
Ⅱ.第1線治療結束後12個月內復發或惡化。
Ⅲ.ASCT 前出現的復發具有淋巴結外侵犯。
(3)治療復發或頑固型 CD30+何杰金氏淋巴瘤(HL)：
Ⅰ.已接受自體幹細胞移植(ASCT)，或
Ⅱ.無法使用 ASCT 或多重藥物化療，且先前至少已接受兩種治療。
(4)須經事前審查核准後使用：
Ⅰ.前述(1)之病患：首次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附前次治療結果
評估資料。若病人病情已達完全緩解，得再給付2個療程；若病情惡化即須
停止使用。健保給付以6個療程為上限。(111/2/1)
Ⅱ.前述(2)之病患：每次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附疾病無惡化之
評估資料，若病情惡化即須停止使用。曾依本項核准使用之病患，若之後疾
病惡化或復發後將不再給付本藥品。(109/2/1、111/2/1)
Ⅲ.前述(3)之病患：每次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附前次治療結果
評估資料。若病人病情已達完全緩解，得再給付4個療程;若病情惡化即須停
止使用。(106/4/1、109/2/1、111/2/1)
Ⅳ.同一病患於前述（1）、（2）及（3）之終身給付療程數以總共16個療程為上
限。(111/2/1)
2.全身性退行分化型大細胞淋巴瘤(systemic anaplastic large cell lymphoma；
sALCL)：（111/2/1)
(1)與 cyclophosphamide、doxorubicin 和 prednisone 併用適用於先前未曾接受
治療且為 ALK 陰性的全身性退行分化型大細胞淋巴瘤(systemic anaplastic
large cell lymphoma；sALCL)成人病人。（111/2/1）
(2)治療復發或頑固型全身性退行分化型大細胞淋巴瘤(systemic anaplastic
large cell lymphoma；sALCL)。
(3)須經事前審查核准後使用：
Ⅰ.前述(1)之病患：首次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附前次治療結果
評估資料。若病人病情已達完全緩解，得再給付2個療程；若病情惡化即須停
止使用。健保給付以6個療程為上限。(111/2/1)
Ⅱ.前述(2)之病患：每次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附前次治療結果
評估資料。若病人病情已達完全緩解，得再給付4個療程;若病情惡化即須停
止使用。(106/4/1、109/2/1、111/2/1)
Ⅲ.同一病患於前述(1)及(2)之終身給付療程數以總共16個療程為上限。
(111/2/1)
3.CD30+皮膚 T 細胞淋巴瘤(CTCL)：（111/2/1、114/12/1）
(1)單獨用於先前已接受照光療法與至少一種注射型(含血管內注射、肌肉內注射、
皮下注射等)之全身性化學藥物治療的 CD30+皮膚 T 細胞淋巴瘤(CTCL)成人病
人，病人須診斷為蕈狀肉芽腫 (MF，第ⅡB 期或以上)、Sezary 症候群(SS)或原
發性皮膚退行分化型大細胞淋巴瘤（pcALCL），且 CD30需於超過10%的腫瘤細胞
呈現陽性。（111/2/1、114/12/1）
(2)須經事前審查核准後使用，首次申請療程以4個療程為限，再申請應檢附前次治
療結果評估資料。若病人病情已達完全緩解，得再給付2個療程；若病情惡化即
須停止使用。健保給付以6個療程為上限。（111/2/1）

效力日期歷史（民國年）